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行政處罰

對二十類騙取醫療保險基金行為的處罰

對社會保險經辦機構及醫療機構、藥品經營單位等社會保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的處罰

1.《中華人民共和國社會保險法》（主席令第25號，2018年修正）第八十七條：社會保險經辦機構及醫療機構、藥品經營單位等社會保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社會保險服務機構的，解除服務協議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，依法吊銷其執業資格。

1、受理階段責任：公示依法應當提交的材料；一次性告知補正材料；依法受理或不予受理（不予受理應告知理由）。

2、調查階段責任：對投訴舉報等符合指定2名以上專人負責，依法收集相關證據材料，聽取當事人陳述申辯。

3、審查階段責任：對案件違法事實、證據材料、法律適用、當事人的陳述申辯等方面進行審查，提出處理意見。

4、決定階段責任：根據調查情況、證據材料、當事人陳述申辯等，在60日內作出處罰決定書，載明違法事實、依據和內容及申請復議或提起訴訟的途徑和期限等內容。

5、送達階段責任：行政處罰決定書應在7日內送達當事人，不能當面送達的依據相關法律法規執行。

6、法律、法規等規定的其他責任。

因不履行或不正確履行行政職責，有下列情形的，行政機關及相關工作人員應承當相應責任：

1、對符合條件不予受理或不辦理的；

2、對沒有法律和事實依據實施行政處罰的；

3、因處罰不當，給當事人造成損失的；

4、執法人員失職、瀆職，對當事人或組織的合法權益造成損失的；

5、不具備執法資格實施處罰的；

6、應當依法追究刑事責任，而未依法移送有權機關的；

7、在行政處罰過程發生腐敗行為的；

8、違反法定的行政處罰程序的；

9、其他違反法律、法規政策規定的行為。

對協議醫療機構及其人員無正當理由拒絕為參保人員提供醫療服務的處罰

對協議醫療機構及其人員將應當由基本醫療保險基金支付的費用轉由參保人員個人負擔的處罰

對協議醫療機構及其人員無正當理由拒絕實時聯網結算，不為參保人員提供結算單據的處罰

對協議醫療機構及其人員超出執業范圍提供基本醫療保險醫療服務的處罰

對協議醫療機構及其人員使用參保人員個人賬戶資金支付基本醫療保險基金支付范圍以外的費用，或者套取個人賬戶資金的處罰

對協議醫療機構及其人員將非參保人員的醫療費用納入基本醫療保險基金支付范圍，或者通過串換疾病診斷、藥品、醫療服務項目等手段將基本醫療保險基金支付范圍以外的醫療費用納入支付范圍的處罰

對協議醫療機構及其人員違反疾病診療常規、技術操作規程等，為參保人員提供過度或者無關的檢查、治療，造成基本醫療保險基金損失的處罰

對協議醫療機構及其人員將基本醫療保險結算信息系統提供給非協議醫療機構使用，或者將基本醫療保險業務交由非協議醫療機構辦理的處罰

對協議醫療機構及其人員采取掛床住院、分解住院、疊床住院等手段騙取基本醫療保險基金的處罰

對協議醫療機構及其人員采取虛假住院或者虛假治療等手段騙取基本醫療保險基金的處罰

對協議醫療機構及其人員偽造、變造醫療文書、財務賬目、藥品（醫用材料）購銷憑證等材料騙取基本醫療保險基金的處罰

對協議醫療機構及其人員違反藥品或者醫療服務價格管理規定，擅自提高收費標準或者分解收費、重復收費，騙取基本醫療保險基金的處罰

對協議醫療機構及其人員其他違反基本醫療保險管理規定的行為的處罰

對協議藥店及其人員編造醫療文書或者醫學證明騙取基本醫療保險基金的處罰

對協議藥店及其人員違反基本醫療保險有關規定，串換藥品（醫用材料、器械）或者將藥品（醫用材料、器械）以外的其他物品納入基本醫療保險費用結算的處罰

對協議藥店及其人員為他人利用基本醫療保險憑證套取基金提供幫助的處罰

對協議藥店及其人員冒用參保人員名義進行基本醫療保險費用結算，或者偽造參保人員購買記錄騙取基本醫療保險基金的處罰

對協議藥店及其人員與非協議藥店串通，將非協議藥店發生的費用納入基本醫療保險信息系統結算或者基本醫療保險個人賬戶支付的處罰

對協議藥店及其人員騙取、協同騙取基本醫療保險基金的其他行為的處罰

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行政處罰

對七類騙取醫療保險待遇行為的處罰

對以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的處罰

《中華人民共和國社會保險法》（主席令第25號，2018年修正）第八十八條：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

1、受理階段責任：公示依法應當提交的材料；一次性告知補正材料；依法受理或不予受理（不予受理應告知理由）。

2、調查階段責任：對投訴舉報等符合指定2名以上專人負責，依法收集相關證據材料，聽取當事人陳述申辯。

3、審查階段責任：對案件違法事實、證據材料、法律適用、當事人的陳述申辯等方面進行審查，提出處理意見。

4、決定階段責任：根據調查情況、證據材料、當事人陳述申辯等，在60日內作出處罰決定書，載明違法事實、依據和內容及申請復議或提起訴訟的途徑和期限等內容。

5、送達階段責任：行政處罰決定書應在7日內送達當事人，不能當面送達的依據相關法律法規執行。

6、法律、法規等規定的其他責任。

因不履行或不正確履行行政職責，有下列情形的，行政機關及相關工作人員應承當相應責任：

1、對符合條件不予受理或不辦理的；

2、對沒有法律和事實依據實施行政處罰的；

3、因處罰不當，給當事人造成損失的；

4、執法人員失職、瀆職，對當事人或組織的合法權益造成損失的；

5、不具備執法資格實施處罰的；

6、應當依法追究刑事責任，而未依法移送有權機關的；

7、在行政處罰過程發生腐敗行為的；

8、違反法定的行政處罰程序的；

9、其他違反法律、法規政策規定的行為。

對用人單位不按規定辦理職工基本醫療保險參保登記、繳費或者變更手續的處罰

對用人單位財務會計報表不真實，瞞報、少報職工工資總額或者參保人員信息的處罰

對用人單位出具虛假勞動人事關系證明的處罰

對用人單位截留或者挪用參保人員繳納的職工基本醫療保險費的處罰

對用人單位其他違法違規行為的處罰

對參保人員以偽造戶籍、學籍、勞動人事關系或者冒用他人資料等方式參加基本醫療保險的處罰

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行政處罰

對用人單位逾期不辦理醫療和生育保險登記行為的處罰

《中華人民共和國社會保險法》（主席令第25號，2018年修正）第八十四條：用人單位不辦理社會保險登記的，由社會保險行政部門責令限期改正；逾期不改正的，對用人單位處應繳社會保險費數額一倍以上三倍以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處五百元以上三千元以下的罰款。

1、受理階段責任：公示依法應當提交的材料；一次性告知補正材料；依法受理或不予受理（不予受理應告知理由）。

2、調查階段責任：對投訴舉報等符合指定2名以上專人負責，依法收集相關證據材料，聽取當事人陳述申辯。

3、審查階段責任：對案件違法事實、證據材料、法律適用、當事人的陳述申辯等方面進行審查，提出處理意見。

4、決定階段責任：根據調查情況、證據材料、當事人陳述申辯等，在60日內作出處罰決定書，載明違法事實、依據和內容及申請復議或提起訴訟的途徑和期限等內容。

5、送達階段責任：行政處罰決定書應在7日內送達當事人，不能當面送達的依據相關法律法規執行。

6、法律、法規等規定的其他責任。

因不履行或不正確履行行政職責，有下列情形的，行政機關及相關工作人員應承當相應責任：

1、對符合條件不予受理或不辦理的；

2、對沒有法律和事實依據實施行政處罰的；

3、因處罰不當，給當事人造成損失的；

4、執法人員失職、瀆職，對當事人或組織的合法權益造成損失的；

5、不具備執法資格實施處罰的；

6、應當依法追究刑事責任，而未依法移送有權機關的；

7、在行政處罰過程發生腐敗行為的；

8、違反法定的行政處罰程序的；

9、其他違反法律、法規政策規定的行為。

4

行政處罰

對用人單位逾期不繳納醫療和生育保險費行為的處罰

《中華人民共和國社會保險法》（主席令第25號，2018年修正）第八十六條：用人單位未按時足額繳納社會保險費的，由社會保險費征收機構責令限期繳納或者補足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金；逾期仍不繳納的，由有關行政部門處欠繳數額一倍以上三倍以下的罰款。

1、受理階段責任：公示依法應當提交的材料；一次性告知補正材料；依法受理或不予受理（不予受理應告知理由）。

2、調查階段責任：對投訴舉報等符合指定2名以上專人負責，依法收集相關證據材料，聽取當事人陳述申辯。

3、審查階段責任：對案件違法事實、證據材料、法律適用、當事人的陳述申辯等方面進行審查，提出處理意見。

4、決定階段責任：根據調查情況、證據材料、當事人陳述申辯等，在60日內作出處罰決定書，載明違法事實、依據和內容及申請復議或提起訴訟的途徑和期限等內容。

5、送達階段責任：行政處罰決定書應在7日內送達當事人，不能當面送達的依據相關法律法規執行。

6、法律、法規等規定的其他責任。

因不履行或不正確履行行政職責，有下列情形的，行政機關及相關工作人員應承當相應責任：

1、對符合條件不予受理或不辦理的；

2、對沒有法律和事實依據實施行政處罰的；

3、因處罰不當，給當事人造成損失的；

4、執法人員失職、瀆職，對當事人或組織的合法權益造成損失的；

5、不具備執法資格實施處罰的；

6、應當依法追究刑事責任，而未依法移送有權機關的；

7、在行政處罰過程發生腐敗行為的；

8、違反法定的行政處罰程序的；

9、其他違反法律、法規政策規定的行為。

5

行政處罰

對隱匿、轉移、侵占、挪用社會保險基金或者違規投資運營的處罰

《中華人民共和國社會保險法》（主席令第25號，2018年修正）第九十一條：違反本法規定，隱匿、轉移、侵占、挪用社會保險基金或者違規投資運營的，由社會保險行政部門、財政部門、審計機關責令追回；有違法所得的，沒收違法所得；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

1、受理階段責任：公示依法應當提交的材料；一次性告知補正材料；依法受理或不予受理（不予受理應告知理由）。

2、調查階段責任：對投訴舉報等符合指定2名以上專人負責，依法收集相關證據材料，聽取當事人陳述申辯。

3、審查階段責任：對案件違法事實、證據材料、法律適用、當事人的陳述申辯等方面進行審查，提出處理意見。

4、決定階段責任：根據調查情況、證據材料、當事人陳述申辯等，在60日內作出處罰決定書，載明違法事實、依據和內容及申請復議或提起訴訟的途徑和期限等內容。

5、送達階段責任：行政處罰決定書應在7日內送達當事人，不能當面送達的依據相關法律法規執行。

6、法律、法規等規定的其他責任。

因不履行或不正確履行行政職責，有下列情形的，行政機關及相關工作人員應承當相應責任：

1、對符合條件不予受理或不辦理的；

2、對沒有法律和事實依據實施行政處罰的；

3、因處罰不當，給當事人造成損失的；

4、執法人員失職、瀆職，對當事人或組織的合法權益造成損失的；

5、不具備執法資格實施處罰的；

6、應當依法追究刑事責任，而未依法移送有權機關的；

7、在行政處罰過程發生腐敗行為的；

8、違反法定的行政處罰程序的；

9、其他違反法律、法規政策規定的行為。